뇌전증 발작 분류의 필요성
뇌전증 발작은 신경 세포에서 발생한 과도한 전기 신호가 주변으로 급속하게 퍼져나갈 때 우리 몸에서 나타나는 현상이다. 뇌전증이란 이러한 발작이 발생할 수 있는 소인이 있어 반복적으로 발작이 반복되는 것을 특징으로 하는 뇌의 질병이다. 각각의 증후군 별로 원인, 나타나는 발작의 종류, 예후가 매우 다양하기 때문에 의사들은 먼 옛날부터 이런 뇌전증 발작을 정확하게 묘사하고 분류하기 위한 노력을 기울여왔다. 환자에서 어떤 뇌전증 발작이 나타나는 지를 아는 것은 환자가 뇌전증 증후군 중 어느 특정 증후군에 속하는지를 진단하는데 매우 중요하다. 또한, 항경련제의 약효가 특정 뇌전증 발작에 대해 어느 정도 효과가 있는지에 대한 정보를 바탕으로 치료제를 선택하기 때문에 환자가 보이는 뇌전증 발작을 정확히 분류하는 것은 환자의 치료에도 매우 중요하다. 이런 이유에서 의사들은 뇌전증 발작 분류 체계를 확립하기 위해서 많은 노력을 기울여왔다. 체계적이고 합리적인 분류를 통해 특정한 발작 혹은 뇌전증에 해당하는 단위는 뚜렷하게 구분되는 개체를 포함해야 한다. 질병의 발병과 발현 양상을 잘 반영하는 개념과 구조를 포함하며 새로운 신경 생물학, 임상 양상, 예후 인자 등의 변화를 잘 반영할 수 있어야 한다. 또한 분류 자체가 과학적이어서 새로운 증후군의 발견이나 분류에 도움이 될 수 있어야 한다.

뇌전증 발작 분류의 역사
처음 뇌전증 발작 분류를 체계적으로 시도하여 발표한 것은 1960년이었다. 당시의 분류의 대부분 환자의 발작에 대한 관찰과 전문가의 의견의 근거하여 분류하였다. 1981년에 국제 뇌전증 퇴치 연맹의 분류 및 용어 정의를 위한 위원회에서 앞서 발표한 뇌전증 발작의 분류 체계를 수정하여 공식적으로 발표하였고 1989년에는 뇌전증의 증후군적 진단을 위한 분류를 제시하였다. 2006년에는 뇌전증 증후군 및 뇌전증 발작을 분류하기 위한 제안을 발표하였다. 하지만 이전의 분류는 임상 양상 및 뇌파 소견에 많이 치중하여 분류를 하였고 지나치게 해부학적 국소화에 중점을 두고 분류를 하였다. 영상 의학, 분자 생물학, 유전체 진단 등의 최신 진단 기술이 진단에 반영되지 않았다. 그래서 새로 발견된 뇌전증 증후군이나 학문의 발전을 통해 취득한 새로운 지식을 반영하지 못하는 단점이 있다.

가장 유용하게 현재까지 사용되고 있는 1981년도 국제 뇌전증 퇴치 연맹의 발작 분류에서는 뇌전증 발작을 부분 발작과 전반성 발작으로 나눈다. 부분 발작에는 단순 부분 발작, 복잡 부분 발작과 2차적 전신화를 동반하는 부분 발작이 포함되며 전반성 발작에는 결신 발작, 근간대성 발작, 강직-간대성 발작, 강직성 발작, 간대성 발작과 탈력 발작이 포함된다. 하지만 이 분류 방법은 지나치게 임상 증상과 뇌파에만 의존하는 이분법적인 분류라는 지적이 있다. 특히 뇌파 소견이 없이는 현장에서 분류하기 어렵고 발작이 끝난 뒤 뇌파 검사를 시행하여야만 정확한 분류를 할 수 있게 된다. 단순 부분 발작과 복잡 부분 발작의 명칭에서 발작의 중증도가 의미에 포함된 듯한 혼란을 준다. 편측화 및 국소화에 대한 자세한 정보가 반영되지 않으며 만일 단일 경련에서 경련이 변화하는 경우 이 변화하는 양상을 기술하기 어려운 단점이 있다. 1985년과 1989년에 국제 뇌전증 퇴치 연맹에서는 뇌전증 및 뇌전증 증후군의 분류를 제시하였다. 뇌전증 발작의 분류는 단순히 환자가 보이는 발작에 대한 분류이고 발작의 원인에 대한 정보가 포함되지 않는다. 뇌전증의 원인은 치료에 대한 반응, 예후, 치료 방법 등에 결정적인 영향을 미치기 때문에 환자를 치료할 때 진단의 원인적 접근이 반드시 필요하다. 그래서 뇌전증 및 뇌전증 증후군의 분류에서는 경련의 양상에 따라 전반성과 국소 관련성으로, 그리고 원인에 대해서는 증후성과 특발성으로 분류하였다. 환자에서 발견되는 주된 경련이 부분성인 경우에 국소 관련성으로 전반성인 경우 전반성 뇌전증 및 뇌전증 증후군으로 분류하였다. 증후성은 뇌전증의 원인이라고 볼 수 있는 병변이 신경 영상 소견에서 발견되는 경우이고 특발성의 경우 유전적인 요소 이외에는 뇌전증의 원인이라고 판단할 수 있는 요인들을 찾을 수 없는 경우로 정의하였다. 이 외에도 국소 관련성인지 전반성인지를 알 수 없는 경우와 특이 증후군으로 분류하였다.

이런 뇌전증 발작과 뇌전증 혹은 뇌전증 증후군의 분류가 발표된 후 더욱 많은 지식이 축적되었고 새로운 진단 기술이 추가되었다. 그래서 이전의 분류에 참여했던 연구자들도 새로운 분류 기준이 필요함을 느꼈다. 여러 연구 및 발표에서 새로운 분류 혹은 이전 분류에 대한 보완이 제시되었지만 체계적인 제안이 이루어지지는 않았다. 그래서 국제 뇌전증 퇴치 연맹에서는 2005년부터 2009년까지 논의된 내용을 바탕으로 뇌전증 발작 및 뇌전증의 분류에 대한 수정 및 보완 내용을 발표하였다.

새로운 분류 체계 제안의 핵심 내용
1) 전반성 발작과 국소성 발작의 분류에 있어서 모호한 부분을 보완하였다. 전반성 발작의 개념을 대뇌의 양쪽 반구에서 분포하는 신경 세포 네트워크에서 발생한 발작으로 보완하였다.
2) 뇌전증의 원인적 분류에 있어서 기존의 특발성, 잠재성, 증상성 뇌전증 대신 유전적, 구조적 혹은 대사성, 그리고 원인 미상의 세가지 분류를 제안하였다. 3) 관찰할 수 있는 모든 발작을 전기 생리 및 임상적 증후군으로 분류할 수는 없음을 강조하였다. 그래서 최근의 의학적 성취를 적극적으로 수용하려는 유연한 자세를 견지하기를 권고하였다.
4) 보다 실용적인 분류 용어를 도입할 것을 권유하였다. 가령 뇌전증성 뇌증, 약물 반응성 소아기 부분 발작과 같이 분류 용어가 중요한 내용을 나타낼 수 있는 실용적인 용어를 사용한 분류를 시도할 것을 권고하였다.

뇌전증 발작의 분류
뇌전증 발작이 발생하는 기전에 근거하여 전반성 발작과 국소성 발작의 개념을 보완하였다.(표 1) 1) 전반성 발작은 대뇌의 양쪽 반구에서 분포하는 네트워크에서 기인한 발작으로 이 때의 신경세포의 네트워크는 피질일수도 있고 피질하 구조물일 수도 있으며 반드시 모든 대뇌 피질이 연관되지 않아도 된다. 그렇기 때문에 전반성 발작의 양상은 비대칭적일 수도 있고 국소 발작과 감별이 어려울 수도 있다. 전반성 발작에는 결신 발작, 근간대성 발작, 강직-간대성 발작, 간대성 발작, 강직성 발작, 무긴장성 발작이 포함된다.
2) 부분 발작은 어느 한 쪽 반구에 제한된 신경 네트워크에서 발생하는 발작으로 정의하였다. 국소성 발작 중의 의식 소실, 발작 당시의 국소 부위에 따른 증상은 개별 환자의 진료에 있어서 매우 중요하지만 발작을 이런 특성들에 따라 다르게 분류하지는 않고 모두 국소성 발작으로 분류하게 된다. 이전 1981년 분류에서의 국소성 발작의 분류와의 연속성을 위해서 2001년 Bloom 등이 제시한 용어를 지속적으로 사용할 수 있다. 그래서 의식 소실이 없는 경우, 소실이 있는 경우, 양측 반구로 퍼져서 경련성 발작을 보이는 경우를 예로 들었다.
3) 전반성과 국소성을 판별할 수 없는 경우를 미상으로 분류하였는데 영아 연축에서 보이는 연축을 포함하는 뇌전증성 연축이 이 분류에 해당한다.

뇌전증의 원인적 분류
기존에 사용되던 특발성, 잠재성, 증상성의 용어 대신 유전성, 구조적 혹은 대사성, 그리고 원인 미상이란 세가지 용어의 사용을 제안하였다.
1) 유전성 뇌전증은 유전적 요인이 확인되었거나 추정되는 경우로 정의하였고, 나트륨 통로 유전자 돌연 변이와 드라베 증후군 같은 경우가 해당된다. 또는 정적 규모의 가계 조사로 유전적 요인이 추정되는 경우가 이에 해당한다. 기존에 특발성 뇌전증이 많은 수에서 유전성 분류에 해당할 것으로 예측할 수 있다. 유전성으로 분류가 되지만 질환 발병에 있어서 관여하는 환경 요인을 배제하지는 않는다.
2) 구조적 원인에 의한 뇌전증은 선천적 혼은 후천적 요인에 의해 발생한 발작과 연관성이 높은 구조적 이상에 기인한 발작(결절성 경화증, 피질 이형성증)이 있는 경우로 정의하였다. 대사성 원인에 의한 뇌전증은 대사성 질환 등에 의한 결과로 발생한 뇌전증으로 정의하였고 이런 예로는 사립체 질환 혹은 유기산 대상 이상 질환이 있다.
3)원인 미상에는 병인이 아직 알려지지 않은 뇌전증 또는 향후 의학의 발달과 더불어 원인이 밝혀지기를 기대하는 뇌전증 발작이 있는 경우로 정의하였다.

새로운 발작체계 제안의 주목할 점
1) 이전의 원인적 분류에서 “특발성”의 의미가 모호하다는 지적이 계속되어 왔다. 1989년의 정의는 “유전적 소인을 제외하고는 밝혀진 원인은 없는 경우”였다. 또한 이 단어가 들어간 뇌전증은 약물 치료에 매우 좋은 반응을 보여 왔다. 그래서 “특발성”이란 단어는 앞서 제시한 여러 가지 의미를 내포하고 있어 문제가 되었다.
2) 상염색체 우성 야간성 전두엽 뇌전증이나 드라베 증후군과 같은 경우 현재는 질환을 일으키는 유전적 이상이 알려져 있으나 분류 체계에는 반영이 되지 않고 있었다. 하지만 본 수정안에서는 원인적 분류에 유전성 뇌전증을 추가하여 이런 문제를 해결하였다.
3) 소아기 특발성 부분 뇌전증 중 양성 발작은 단지 발작이 약물에 잘 조절된다는 뜻에서만 “양성”일 뿐, 다양한 정도의 인지 및 행동 장애가 동반될 수 있다. 그래서 특발성 대신 “약물 반응성”으로 호칭하는 것이 더 타당하다. 즉, 더 이상 “특발성”이 양성의 임상 결과를 의미하지는 않게 되었다.
4) 예후를 추정할 수 있는 질환 명칭(예: 뇌전증성 뇌증)의 사용은 충분한 검토를 거친 후 덜 감성적이며 보다 이성적인 명칭을 채택하여 적극적으로 사용할 것을 권고하였다.
향후 뇌전증 발작 분류 체계의 방향성

앞서 언급한대로 뇌전증 및 뇌전증 발작의 분류는 진단, 치료, 연구에 있어서 매우 중요하다. 그래서 뇌전증 및 경련의 분류는 의학의 발달에 따른 변화를 수용할 수 있어야 한다. 또한 이전과 같은 일부 전문가의 경험에 따른 분류와 직관에 의존한 분류는 지양되어야 한다. 증거가 불충분한 지나친 낙관 혹은 지나친 비관을 감소할 수 있는 방향으로의 분류 체계의 수정이 필요하다. 실제 질환 혹은 증후군의 기적 원인, 발병 나이, 동반되는 발작의 종류 등을 자세한 정보를 포함하는 분류가 중요하다. 추후 새로운 원인적 분류가 가능한, 올바르게 재단된 임상적 분류 기준이 마련되어야 한다.

표1. 뇌전증 발작의 분류